TIPOS DE
SOLUCIONES.
En
función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia
pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones
coloidales.
SOLUCIONES
CRISTALOIDES.
Las
soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua,
electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser
hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma.
Soluciones
cristaloides isoosmóticas.
Dentro
de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina
fisiológica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en
concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer.
Salino
0.9 % (Suero Fisiológico).
La
solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia
cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular
y tiene un pH ácido. La relación de concentración de sodio (Na+) y de
cloro (Cl) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio
respecto al cloro (3/2) en el líquido extracelular (Na+ > Cl).
Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O,
con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.
Ringer
Lactato.
La
solución de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero
fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y menos posibilidad
de causar acidosis. Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar
cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diríamos que es una solución
electrolítica “balanceada”, en la que parte del sodio de la solución salina
isotónica es reemplazada por calcio y potasio.
La
solución de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporción iónica:
Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas
proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con
glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es
muy similar al de la solución fisiológica normal.
Solución
Salina Hipertónica.
Las
soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más utilizados
como agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en shock
hemorrágico.
Entre sus
efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial, se produce una
disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del índice
cardíaco y del flujo esplénico.
solución
hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se
produce de una forma progresiva y el efecto osmótico también va
desapareciendo de manera gradual.
Otros
efectos de la solución hipertónica son la producción de
hipernatremia (entre 155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (
310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes
con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es
importante el determinar el volumen máximo de cloruro sódico que se puede
administrar, ya que parece deberse a la carga sódica el efecto sobre dichos
órganos. También se ha demostrado que la perfusión de suero hipertónico eleva
menos la PIC (Presión Intracraneal).
Soluciones
de comportamiento similar al agua.
Se
clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.
Suero
glucosado al 5 %.
Es una
solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos
indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones
hipertónicas (por sudación o por falta de ingestión de líquidos) y como
agente aportador de energía.
El suero
glucosado al 5 % proporciona, además, un aporte calórico nada
despreciable.
Suero
glucosado al 10 %, 20 % y 40 %.
Las
soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones
glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa isotónica, una
vez metabolizadas desprenden energía y se transforma en agua. A su vez, y
debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y
potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor
indirecto de potasio a la célula.
Soluciones
glucosalinas isotónicas.
Las
soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y para
cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión de suero
glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de
cloro.
Soluciones
de uso en situaciones especificas.
Dentro de
dichas soluciones de utilización en situaciones específicas, citaremos
únicamente las de uso más habitual.
Soluciones
alcalinizantes.
Estas
soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una
acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se
utilizó como tampón. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formación
de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la vía respiratoria.
Soluciones
acidificantes.
El
cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad = 334),
acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica.
Por ello,
las soluciones de sales de amonio están contraindicadas en la insuficiencia
hepática. Además, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado
de forma rápida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y
contracciones musculares.
Soluciones
de reemplazamiento específico.
A) Solución de reemplazamiento
gástrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que también contiene
sodio y NH4+. Por su composición semejante a la secreción gástrica está
indicada en pérdidas por vómitos, fístulas o aspiraciones gástricas.
B) Solución reemplazante intestinal
de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+), que está indicada en
las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales (fistulas, enterostomías y
colostomías).
SOLUCIONES
COLOIDALES.
Las
soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular
que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar
la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así
pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la
efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al
compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor
plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las
soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones
cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las características
que debería poseer una solución coloidal son:
1. Tener
la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas.
2.-Ausencia
de otras acciones farmacológicas.
3.
Ausencia de efectos antigénicos, alergénicos o pirogénicos.
4.
Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la
sangre.
5.
Estabilidad durante períodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias
variaciones de temperatura ambiente.
6.
Facilidad de esterilización.
7.
Características de viscosidad adecuadas para la infusión.
Podemos
hacer una clasificación de los coloides como:
1)
Soluciones coloidales naturales.
2)
Soluciones coloidales artificiales.
Soluciones
Coloidales Naturales.
Albumina.
La
albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un
70-80 % de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide
efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albúmina se
distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e intersticial (60 %).
Las
soluciones de albúmina son esterilizadas mediante pasteurización a 60 ºC
durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la
inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus
de la hepatitis C) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirógenos e
infecciones bacterianas por contaminación de las soluciones. Incluso la
pasteurización de la solución, puede provocar una polimerización de la albúmina
creando una macromolécula con capacidad antigénica y de producir, por lo tanto,
una reacción alérgica.
Fracciones
Proteicas de Plasma Humano.
Las
fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtiene por
fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener
al menos 83 % de albúmina y no más de un 1 % de g-globulina, el resto estará
formado por a y b-globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está
disponible como solución al 5 % en suero fisiológico y estabilizado con
caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Soluciones Coloidales Artificiales.
Dextranos.
Los
dextranos son polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc
mesenteroides. Tiene propiedades oncóticas adecuadas pero no es capaz de
transportar oxígeno. Mediante hidrólisis parcial y fraccionamiento de las
largas moléculas nativas, el dextrán puede ser convertido en polisacáridos de
cualquier peso molecular deseado.
La
eliminación de los dextranos se realiza fundamentalmente por vía renal. La
filtración glomerular de dextrano es dependiente del tamaño molecular. De este
modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administración del dextrano-40,
alrededor del 60 % se ha eliminado por vía renal, frente a un 30 % de excreción
del dextrano-70. A las 24 horas se habrá eliminado el 70 % del dextrano-40 y el
40 % del dextrano-70. Otra vía de eliminación es la digestiva por medio de las
secreciones intestinales y pancreáticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por último,
una mínima parte es almacenada a nivel del hígado, bazo y riñones para ser
degradada completamente a CO2 y H2O bajo la acción de una enzima específica, la
dextrano 1-6 glucosidasa.
.
Hidroxietil-almidón
(HEA).
El
hetaalmidón es un almidón sintético, que se prepara a partir de amilopectina
mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa.
El propósito de esta modificación es retardar la degradación del polímero por
medio de las alfa-amilasas plasmáticas.
Dependiendo
del grado de hidroxietilación y del peso molecular de las cadenas ramificadas
de amilopectina será la duración de su efecto volémico, su metabolismo
plasmático y la velocidad de eliminación renal. El hetaalmidón tiene un peso
molecular promedio de 450.000, con límites entre 10.000 y 1.000.000. Las
moléculas con peso molecular más bajo se excretan fácilmente por orina y, con
el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24
horas 48. Las moléculas de peso molecular mayor son metabolizadas más
lentamente; sólo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas.
Otra vía de eliminación del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema
fagocítico mononuclear.
Pentaalmidón.
El
pentaalmidón es un preparado con formulación semejante al hetaalmidón, pero con
un peso molecular de 280.000 daltons y un número molecular medio de 120.000
daltons, por lo que también puede ser llamado hetaalmidón de bajo peso
molecular. Se comercializa en solución al 10 %. El 90 % del producto es
aclarado en unas 24 horas y prácticamente se hace indetectable a los 3
días. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su
elevada presión oncótica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansión de
volumen superior a la que pudieran producir la albúmina al 5 % o el hetaalmidón
al 6 %. Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.
Este
producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fluído de
resucitación, únicamente es aprovechable en la leucoferesis. Derivados de
la gelatina.
Las
soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1ª Guerra
Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelación, y se han
ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales.
Las
gelatinas son polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno, y podemos
distinguir 3 grupos:
1)
Oxipoligelatinas
2)
Gelatinas fluidas modificadas
3)
Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos últimas, las gelatinas
fluidas y las modificadas con puentes de urea, se obtienen de colágeno bovino).
La de utilización más frecuente es la modificada con puentes de urea,
comúnmente conocida como Hemocé, que consiste en una solución de polipéptidos
al 3.5 % obtenida después de de un proceso de disociación térmica y posterior
polimerización reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular
aproximado de 35.000 y una distribución entre 10.000 y 100.000. Estos
polipéptidos están formados por 18 aminoácidos que suponen un aporte de
nitrógeno de 6.3 gr/l de la solución al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto
contenido en calcio (6 mmol/L) y en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta
ligeramente hiperoncótica.
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